población de pacientes

Un solo brazo, de etiqueta abierta, de 6 meses de estudio de fase II se realizó para evaluar el efecto de EryDex (fosfato sódico de dexametasona encapsulado en eritrocitos autólogos; característica de EryDel SpA, http:.. // Www erydel com ) en los síntomas neurológicos de los pacientes al inscritos en dos centros en Italia (Departamento de Pediatría y Neurología infantil y Psiquiatría de la Universidad de Sapienza, Roma, y el Departamento de Pediatría, Brescia, bajo la coordinación de la LC). Criterios que se inscriban incluyen: la edad de 3 años o más, clásica en el fenotipo (marcha atáxica, deterioro motor ocular común, disartria, trastornos extrapiramidales) con un paso autónomo o apoyado parcialmente conservada; CD4 + linfocitos de sangre cuentas / mm 3 de ≥500 para pacientes de 3-6 años o ≥200 para los pacientes mayores de 6 años; de peso de más de 15 kg; y el diagnóstico molecular probado de AT basado en ATM mutaciones genéticas y / o deficiencia de proteína ATM. Los pacientes fueron excluidos del estudio sobre la base de una historia de deterioro grave del sistema inmunológico, enfermedades neoplásicas actual o anterior, las condiciones crónicas representan una contraindicación para el uso de esteroides, cualquiera de los trastornos sistémicos concomitantes graves que en la opinión del investigador, colocar al paciente en riesgo excesivo o inaceptable de toxicidad, y cualquier uso de esteroides anterior dentro de los 30 días antes de comenzar la administración de dexametasona. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de los centros clínicos involucrados y todos los pacientes dieron su consentimiento informado (junto con el consentimiento de sus padres o tutor legal, según sea necesario).

evaluaciones

El objetivo primario del estudio fue evaluar el efecto de EryDex en la mejora de los síntomas neurológicos de AT pacientes durante un período de tratamiento de 6 meses; esto se evaluó mediante la Clasificación Cooperativa Ataxia Escala Internacional (ICARS) [ 12 - 14 de ]. El ICARS es una escala semi-cuantitativa de 100 puntos que incluye 19 artículos agrupados en 4 sub-escalas multi-ítem: postura y la marcha perturbaciones (puntuación máxima = 34), Funciones cinéticos (puntuación máxima = 52), trastornos del habla (puntuación máxima = 8) y trastornos oculomotores (puntuación máxima = 6). La calificación ICARS se llevó a cabo de forma independiente por 2 neurólogos capacitados en cada centro (VL y DD en Roma, RM y MA en Brescia) al inicio del estudio (antes de la primera dosis) ya los 1, 3 y 6 meses. Cada evaluación fue grabado en vídeo. Cintas de vídeo de cada centro de forma independiente de los pacientes fueron reevaluados y ciegamente por los neurólogos de la otra central. La puntuación final utilizada para el análisis estadístico se mantuvo que inicialmente asignado por los neurólogos específicos del centro, debido a la concordancia general entre los distintos examinadores. Capacidad de adaptación fueron evaluados a través de Vineland Adaptive Behavior Scales (VABS), que fue completado por los padres de los pacientes y explora la fuerza y la debilidad del paciente en áreas específicas de la conducta adaptativa [ 15 , 16 ].

El perfil de seguridad de EryDex se evaluó sobre la base de la ocurrencia de eventos adversos emergentes del tratamiento (TEAEs), incluyendo reacciones adversas dependientes de esteroides y AA graves (AAG); en los resultados de las pruebas estándar de laboratorio, examen físico, signos vitales, ECGs; y en la necesidad de medicamentos y procedimientos concomitantes. Se evaluaron los siguientes parámetros de laboratorio adicionales: colesterol (total, HDL, LDL y), la hemoglobina glicosilada (HbA1c), cuentan los linfocitos CD4 +, α-fetoproteína e cortisol sérico y urinario.

Diseño del estudio

El estudio consistió en un período de selección (duración máxima de 30 días), durante el cual se retiró cualquier posible tratamiento con corticosteroides antes, seguido de un período de tratamiento de 6 meses (Figura  1 ). Evaluaciones de detección incluyen el historial médico y la demografía, los exámenes físicos y neurológicos, signos vitales, ECG y pruebas de laboratorio estándar. Los pacientes que cumplían todos los criterios de selección fueron inscritos en el período de tratamiento y tenía el examen físico, signos vitales y pruebas de laboratorio repetida, y todas las evaluaciones de eficacia realizado, al inicio del estudio (día 0; Visita [V] 1) antes de recibir la primera de 6 mensuales (cada 30 ± 10 días) infusiones de EryDex.

El tratamiento experimental se preparó mediante la recopilación de 50 ml de sangre periférica del paciente en una jeringa que contiene heparina. Los eritrocitos se cargan con DSP (2 viales de 250 mg / 10 ml DSP añadidos) utilizando el Sistema EryDex ( http:.. // Www erydel com ). La droga fue atrapado y las células volver a cerrarse con el uso de un dispositivo "Cargador Red Cell" [ 11 ]. Glóbulos rojos DSP cargadas fueron luego re-infundidos en el paciente.

En cada examen físico visita mensual, se realizaron los signos vitales y pruebas de laboratorio de rutina. La evaluación de la eficacia primaria (ICARS) se repitió en un mes (V2); en la visita de 3 meses (V4) se realizaron todas las evaluaciones de eficacia y las pruebas de laboratorio adicionales antes de la infusión del fármaco. Una evaluación final (V7), que incluye todas las evaluaciones de eficacia y seguridad, se llevó a cabo a los 6 meses después de la infusión inicial (un mes después de la última dosis). La ocurrencia de cualquier evento adverso y el uso de medicación concomitante se registraron desde el momento de la firma del formulario de consentimiento hasta el final del estudio. Se planificó una evaluación del perfil farmacocinético (PK) de EryDex, con muestras de sangre para análisis PK recogidos de tres pacientes seleccionados antes de la dosificación (0 horas), y 15 y 30 días después de la dosis en el primer y cuarto infusiones.

Análisis estadístico

Disposición

Un total de 26 pacientes fueron seleccionados AT y 22 fueron incluidos en el ensayo. Cuatro pacientes tenían AT cantidades de proteína ATM residuales (10% a 50% de lo normal). Los ensayos de quinasa (presencia / ausencia de la autofosforilación de ATM en Serine1984 y la fosforilación de p53 en Serine15) demostraron ausencia de actividad de la quinasa en estos temas. Thescreening fracasos se debieron a enfermedades concomitantes (un paciente) y los linfocitos CD4 + por debajo del protocolo de corte (tres pacientes). De los 22 pacientes incluidos (archivo adicional 1 : Tabla S1, población ITT), 16 recibieron infusiones de las seis previstas de EryDex; 2 pacientes recibieron infusiones cinco que completaron el estudio (población por protocolo) (archivo adicional 2 : Tabla S2); 4 pacientes abandonaron antes de tiempo: uno para la revocación del consentimiento, una por una violación del protocolo (linfocitos CD4 + por debajo de corte al inicio del estudio), y 2 para disminución de linfocitos CD4 + (archivo adicional 3 : Figura S1). Dos pacientes estaban en los esteroides inhalados en la selección, y estos medicamentos se interrumpieron un mes antes de comenzar el tratamiento.

Las características demográficas y de la enfermedad de la población ITT en V1 (archivo adicional 1 : Tabla S1).

Los resultados de eficacia

Se observaron mejoras significativas en el comportamiento de adaptación, según la evaluación de la puntuación VABS total (p <0,0001, ITT, RMANOVA), con un aumento estadísticamente significativo a los 3 y 6 meses (p <0,0001), en comparación con el valor basal (Tabla  2 ). Entre las subescalas VABS, todos menos "tiempo libre" y "Reglas Sociales" mostraron mejorías estadísticamente significativas.

perfil farmacocinético

Debido a la pequeña cantidad de sangre disponible, las muestras se agruparon y se encontró dexametasona a ser indetectable en la pre-infusión y en el rango de 8-11 nM en el tiempo de 15 y 9-10 nM en el tiempo de 30 días después de la infusión.

análisis complementarios

Análisis de los datos reveló que: a) una amplia variabilidad interindividual en las variaciones de las puntuaciones basales de ICARS al 7 de evaluación (rango -16 +9); b) una variabilidad sustancial en la específica del paciente DSP-eritrocitos de carga [la dosis media (DE) de DSP medido en todas las bolsas de infusión para cada paciente varió de 0,7 (0,1) a 18,6 (1,9) mg] (archivo adicional 2 : Tabla S2); c) una mayor proporción de cargadoras entre las mujeres en lugar de hombres (80% vs 27%). El análisis estadístico confirmó que la eficiencia de la carga de eritrocitos se relaciona con una mayor mejoría (prueba exacta de Fisher p = 0,0090) y en consecuencia, una mayor proporción de respondedores entre las mujeres (73%), en comparación con los hombres (18%) (prueba exacta de Fisher p = 0,0015). Las cargadoras tuvieron una disminución del porcentaje medio (mejora respecto al valor basal) de -14.4% de la puntuación total ICARS, comparado con -4,7% para los "no-cargadores". Mayor mejoría en la "cargadoras" frente a los "no-cargadores" también se observó para las funciones ICARS Kinetic sub-escala, a pesar de que la diferencia no alcanzó significación estadística (prueba exacta de Fisher p = 0,13).

Una variabilidad interindividual residual en la respuesta al tratamiento no puede atribuirse a ninguna de las variables consideradas como 4 de cada 10 de los cargadores no mostraron una mejora relevante en tratamiento, mientras que disminuyeron ICARS calificar de -11 puntos en 1 de cada 10 pobres-cargadores .

Por último, una media de 4,25 puntos de superación (rango 1 a -7) de ICARS puntuación fue detectado después de la extensión de 19 meses de tratamiento Erydex en sujetos sometidos a estudio prolongado, mientras que un punto empeoramiento (gama media 7 +1 a +14 ) se encontró en ICARS controles emparejados (archivo adicional 5 : Tabla S3 y archivo adicional 6 : Tabla S4).

Los resultados de seguridad

La población de seguridad incluye los 22 pacientes. En general, 15 (68,2%) de los pacientes experimentaron un total de 29 TEAEs, la mayoría de las cuales fueron calificadas como leves (60% de los pacientes) y no relacionados con la medicación del estudio (> 90% de los pacientes). Los TEAEs más comunes, que ocurren en el 10% de los pacientes, fueron tos, fiebre, síndrome gripal y otitis, cada uno se presenta en 3 (14%) pacientes. Dos TEAEs (neumonía y bronconeumonía) que ocurren en un paciente fueron calificados como graves. Dos eventos adversos graves se registraron en posibles a 7 años de edad (bronconeumonía) y en un varón de 11 años (bronquiectasias con sangrado), ambos de los cuales requirieron hospitalización. Estos eventos, que son comunes en los pacientes con AT y se habían producido en la muestra en su conjunto con una frecuencia similar a la del período pre-tratamiento. no se consideró que estar relacionado con la medicación del estudio. Las medicaciones concomitantes más utilizados fueron los antibacterianos y analgésicos.

Sólo un paciente experimentó un AE considera relacionado con la medicación del estudio, un incremento leve en los niveles de colesterol (a partir de 5,17 mmol / L al inicio a 5,66 mmol / L en la visita final). Dos pacientes tuvieron una disminución%> 20 en los linfocitos CD4 + durante el período de estudio, lo que dio lugar a la interrupción prematura. Estos no se informaron como eventos adversos por el investigador, pero se consideraron EA según definición de protocolo y clasificado como leve con insospechada relación con la medicación del estudio.

No hubo cambios clínicamente significativos en los valores medios de los parámetros de laboratorio de rutina con el tratamiento EryDex, a excepción de hierro sérico, que mostró una disminución media de alrededor de 20% en la evaluación final frente a la línea de base, con 8 pacientes que tienen los nuevos eventos de bajos valores anormales en la final visita (reportada como TEAE) (archivo adicional 7 : Tabla S5). Para los parámetros de laboratorio especiales, no se observaron cambios clínicamente significativos, a excepción de cortisol urinario, el cual mostró una disminución de aproximadamente el 26,3% desde el inicio hasta la visita final (p = 0,016). Aunque esto podría indicar un efecto de EryDex en el eje hipotálamo-pituitaria-adrenal, una comparación de la sangre y los niveles de cortisol urinario frente a dosis no indica ninguna relación. No se observaron cambios clínicamente significativos con el tratamiento EryDex de los signos vitales, electrocardiogramas, o hallazgos del examen físico. No se detectaron cambios significativos en la presión arterial en cualquier paciente durante todo el ensayo (archivo adicional 8 : Tabla S6).